Tandartsenpraktijk AOC
  • Top menu
    • Tandartsenpraktijk AOC
    • Wie zijn wij
    • Routewijzer
    • Aanmelden

Gezondheidsvragenlijst

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

Naam :
Geboortedatum :
Adres :
Telefoonnummer :
Mobiel telefoonummer:
E-mail adres:
Huisarts : Tel :
Vorige tandarts : Tel :

 

1 Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?
Zo ja, wat ? ……………………………………………………………
 Ja  Nee
2 Bent u onder behandeling van een arts of een medisch specialist ?
Zo ja, waarvoor ……………………………………………………….
 Ja  Nee
3 Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis ?
Zo ja, waarvoor ? …………………………………………………….
 Ja  Nee
4 Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt ?
Zo ja, welke ? ………………………………………………………..
 Ja  Nee
5 Bent u ergens allergisch voor ?
Zo ja, waarvoor ? ……………………………………………………
 Ja  Nee
6 Heeft u een hartinfarct gehad ?
Zo ja, wanneer ? ……………………………………………………
 Ja  Nee
7 Heeft u last van hartkloppingen ?  Ja  Nee
8
Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld ?
Zo ja, wat is meestal uw bloeddruk ? Onderdruk …………………
Bovendruk …………………
 Ja  Nee
9 Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties ?  Ja  Nee
10 Heeft u last van gezwollen enkels / voeten ?  Ja  Nee
11 Wordt u kortademig als u plat in bed ligt ?  Ja  Nee
12 Bent u bij inspanning snel kortademig ?  Ja  Nee
13 Heeft u een hartklepgebrek ?  Ja  Nee
14 Heeft u een aangeboren hartafwijking ?  Ja  Nee
15 Heeft u een pacemaker (of ICD) ?  Ja  Nee
16 Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst ?  Ja  Nee
17 Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling ?  Ja  Nee
18 Heeft u last van hyperventilatie ?  Ja  Nee
19 Heeft u epilepsie, vallende ziekte?  Ja  Nee
20 Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad ?  Ja  Nee
21 Heeft u last van longklachten, zoals astma, bronchitis of chronische hoest ?
Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig ?
 Ja
 Ja
 Nee
 Nee
22 Heeft u suikerziekte ?
Zo ja, gebruikt u insuline ?
 Ja
 Ja
 Nee
 Nee
23 Heeft u bloedarmoede ?  Ja  Nee
24 Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden of na een operatie of wond ?  Ja  Nee
25 Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad) ?  Ja  Nee
26 Heeft u een nierziekte ?  Ja  Nee
27 Heeft u chronische maagdarmklachten ?  Ja  Nee
28 Heeft u een aandoening van de schildklier ?  Ja  Nee
29 Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten ?  Ja  Nee
30 Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte ?
Zo ja, welke ?………………………………………………………
 Ja  Nee
31 Bent u bestraald vanwege een tumor in uw hals / hoofdstreek ?  Ja  Nee
32 Rookt u ?
Zo ja, hoeveel per dag ? ……………………………………………
 Ja  Nee
33 Gebruikt u alcohol ?
Zo ja, hoeveel glazen per dag ?……………………………………
 Ja  Nee
34 Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt?
Zo ja, welke ? ……………………………………………………….
 Ja  Nee
35 Bent u zwanger ?
Zo ja, wanneer bent u uitgerekend ?……………………………
 Ja  Nee
36 Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar gevraagd is ?
Zo ja, welke ? ………………………………………………………
 Ja  Nee
37 Gebruikt u momenteel medicijnen ?
Zo ja, vermeld hieronder welke medicijnen u gebruikt :

 Ja  Nee
38 eventuele opmerkingen:

 

 

 


TANDHEELKUNDIGE VRAGENLIJST

Hoe regelmatig gaat u naar de tandarts?……………………………………………………………………………

 

Wanneer was uw laatste tandartsbezoek?

………………………………………………………………………………

 

Zijn er toen behandelingen uitgevoerd?

………………………………………………………………………………

 

Bent u ooit orthodontisch behandeld (gebeugeld)?

………………………………………………………………………………

 

Heeft u op dit moment problemen met uw gebit?

………………………………………………………………………………

 

Heeft u in het verleden negatieve ervaringen bij de tandarts gehad?

………………………………………………………………………………

 

Bent u nerveus als u naar de tandarts moet?

………………………………………………………………………………

 

Bent u tevreden met uw gebit?

………………………………………………………………………………

 

Zo niet, wat zou u graag veranderd willen hebben?

………………………………………………………………………………

 

 

 

    • Onze visie
    • Privacybeleid
    • Onze tarieven
    • Spoedbehandelingen
    • Uw gegevens wijzigen
    • Hoe betalen?
    • Niet tevreden?
  • Tandartsenpraktijk AOC
    W.G.Plein 167
    1054 SC Amsterdam
    info@tandartsenpraktijk-aoc.nl
    020-­6161234


    AOC Amsterdam


Copyright © 2023 Tandartsenpraktijk AOC All Rights Reserved