GEZONDHEIDSVRAGENLIJST
| Naam : | ||
| Geboortedatum : | ||
| Adres : | ||
| Telefoonnummer : | ||
| Mobiel telefoonummer: | ||
| E-mail adres: | ||
| Huisarts : | Tel : | |
| Vorige tandarts : | Tel : | |
| 1 | Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? Zo ja, wat ? …………………………………………………………… |
Ja | Nee | ||||||
| 2 | Bent u onder behandeling van een arts of een medisch specialist ? Zo ja, waarvoor ………………………………………………………. |
Ja | Nee | ||||||
| 3 | Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis ? Zo ja, waarvoor ? ……………………………………………………. |
Ja | Nee | ||||||
| 4 | Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt ? Zo ja, welke ? ……………………………………………………….. |
Ja | Nee | ||||||
| 5 | Bent u ergens allergisch voor ? Zo ja, waarvoor ? …………………………………………………… |
Ja | Nee | ||||||
| 6 | Heeft u een hartinfarct gehad ? Zo ja, wanneer ? …………………………………………………… |
Ja | Nee | ||||||
| 7 | Heeft u last van hartkloppingen ? | Ja | Nee | ||||||
| 8 |
|
Ja | Nee | ||||||
| 9 | Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of emoties ? | Ja | Nee | ||||||
| 10 | Heeft u last van gezwollen enkels / voeten ? | Ja | Nee | ||||||
| 11 | Wordt u kortademig als u plat in bed ligt ? | Ja | Nee | ||||||
| 12 | Bent u bij inspanning snel kortademig ? | Ja | Nee | ||||||
| 13 | Heeft u een hartklepgebrek ? | Ja | Nee | ||||||
| 14 | Heeft u een aangeboren hartafwijking ? | Ja | Nee | ||||||
| 15 | Heeft u een pacemaker (of ICD) ? | Ja | Nee | ||||||
| 16 | Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst ? | Ja | Nee | ||||||
| 17 | Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling ? | Ja | Nee | ||||||
| 18 | Heeft u last van hyperventilatie ? | Ja | Nee | ||||||
| 19 | Heeft u epilepsie, vallende ziekte? | Ja | Nee | ||||||
| 20 | Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad ? | Ja | Nee | ||||||
| 21 | Heeft u last van longklachten, zoals astma, bronchitis of chronische hoest ? Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig ? |
Ja Ja |
Nee Nee |
||||||
| 22 | Heeft u suikerziekte ? Zo ja, gebruikt u insuline ? |
Ja Ja |
Nee Nee |
||||||
| 23 | Heeft u bloedarmoede ? | Ja | Nee | ||||||
| 24 | Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden of na een operatie of wond ? | Ja | Nee | ||||||
| 25 | Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad) ? | Ja | Nee | ||||||
| 26 | Heeft u een nierziekte ? | Ja | Nee | ||||||
| 27 | Heeft u chronische maagdarmklachten ? | Ja | Nee | ||||||
| 28 | Heeft u een aandoening van de schildklier ? | Ja | Nee | ||||||
| 29 | Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten ? | Ja | Nee | ||||||
| 30 | Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte ? Zo ja, welke ?……………………………………………………… |
Ja | Nee | ||||||
| 31 | Bent u bestraald vanwege een tumor in uw hals / hoofdstreek ? | Ja | Nee | ||||||
| 32 | Rookt u ? Zo ja, hoeveel per dag ? …………………………………………… |
Ja | Nee | ||||||
| 33 | Gebruikt u alcohol ? Zo ja, hoeveel glazen per dag ?…………………………………… |
Ja | Nee | ||||||
| 34 | Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? Zo ja, welke ? ………………………………………………………. |
Ja | Nee | ||||||
| 35 | Bent u zwanger ? Zo ja, wanneer bent u uitgerekend ?…………………………… |
Ja | Nee | ||||||
| 36 | Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar gevraagd is ? Zo ja, welke ? ……………………………………………………… |
Ja | Nee | ||||||
| 37 | Gebruikt u momenteel medicijnen ? Zo ja, vermeld hieronder welke medicijnen u gebruikt : |
Ja | Nee | ||||||
| 38 | eventuele opmerkingen:
|
||||||||
TANDHEELKUNDIGE VRAGENLIJST
|
